« terug naar vorige pagina Uitschrijven Stap 1 van 2 50% Akkoordverklaring verzending medisch dossierNaam*Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920E-mailadres* Telefoonnummer*Uw huisarts*Mw. C.M. de BoerMw. T. BuikemaHr. R.S. GebelHr. M. HortensiusHr. M.H.M. van MechelenHr. H.T. PleijHr. J. de Gelder Naam. adres, postcode en plaats nieuwe huisarts*Waarom gaat u naar een andere praktijk?Akkoord met verzending* Ik ga akkoord met de verzending van mijn complete medisch dossier naar mijn nieuwe huisarts. Zes maanden na overdacht wordt mijn dossier automatisch uit uw systeem verwijderd of eerder op mijn verzoek. CAPTCHANameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
